隨著社會的發(fā)展，單純性高度近視也在逐漸的增多，在我國人群中平均高度近視患病率約為1%。尤其是單純性高度近視引起的黃斑病變亦已逐漸成為低視力或盲目的主要原因之一。高度近視眼所特有的眼軸進行性延長，合并視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變性或其他眼部器質(zhì)性病變，也是失明的主要原因。

　　單純性高度近視黃斑病變

　　高度近視性黃斑病變包括黃斑出血、萎縮、漆樣裂紋(Bruch膜出現(xiàn)裂隙)及Fuchs斑等改變，其中黃斑出血尤使人關(guān)注。我們將伴有脈絡(luò)膜新生血管的高度近視黃斑出血稱為新生血管性高度近視黃斑出血，而將與新的漆樣裂紋形成相關(guān)的高度近視黃斑出血稱為漆樣裂紋性黃斑出血或稱單純性黃斑出血。

　　高度近視黃斑出血患者眼底除了豹紋狀眼底、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜色素上皮地圖狀萎縮等一般的高度近視性改變外，黃斑區(qū)均可見小的斑片狀出血。盡管兩種類型的出血發(fā)生機制不同，但因為出血位于黃斑區(qū)，因此均會對患者的中心視力造成嚴(yán)重影響，表現(xiàn)為眼前黑影、暗點或視物變形等。

　　單純性黃斑出血視力預(yù)后較好，通過服用藥物，出血吸收后，視力多有不同程度的恢復(fù)。但如果漆樣裂紋恰好經(jīng)過黃斑中心凹，則視力受到一定程度的影響。而對于新生血管性黃斑出血，盡管其活動性較低，但由于脈絡(luò)膜新生血管常位于黃斑中心凹或鄰近中心凹;并且隨時間的延長，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮逐漸擴大，使視力預(yù)后往往較差。為避免此種進行性的視力損害，在臨床上有必要采取適當(dāng)?shù)拇胧?/P>

　　在高度近視中，發(fā)生單純性高度近視黃斑病變的幾率是比較高的，要引起高度近視者的注意了，對高度近視性黃斑出血一般是采用藥物進行活血化瘀。根據(jù)熒光素眼底血管造影等診察手段明確有無脈絡(luò)膜新生血管形成。如果有新生血管，則可根據(jù)患者具體病變情況，考慮采取藥物、激光、手術(shù)摘除新生血管膜，以及黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)等。

　　又稱年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)，常發(fā)生在老年人并且影響中心視力。患有該病的患者常常具有閱讀困難和難以識別其他人的臉，但是他們的周邊視力還可以維持正常，這樣就可以維持他們的日?；顒印?/p>

　　病因

　　盡管與年齡明顯相關(guān)，但研究顯示該病與基因遺傳有著明顯的關(guān)系，慢性光損害、營養(yǎng)障礙、藥物中毒、免疫性疾病、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病等有關(guān)，也可能是多種因素混合作用的結(jié)果。由于該病沒有任何疼痛癥狀，所以常常被忽視。

　　分型

　　干性老年性黃斑變性：也稱為非滲出型黃斑變性，在老年性黃斑病變中比較多見，是病變的早期改變。部分干性老年性黃斑病變可以發(fā)展為濕性老年性黃斑變性，終導(dǎo)致視力喪失。病變早期可沒有任何癥狀，常常在體檢時發(fā)現(xiàn)。眼底檢查時常?？梢姷窖鄣缀髽O部黃斑及其附近散在或者融合的黃白色病灶(玻璃膜疣)，是由于光感受器細(xì)胞的代謝產(chǎn)物不能及時排除而導(dǎo)致在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間的堆積。地圖狀萎縮在干性老年性黃斑變性患者中較常見，它是由于視網(wǎng)膜下方的色素上皮萎縮，視網(wǎng)膜中央部位光感受細(xì)胞丟失從而導(dǎo)致視力喪失。

　　目前還沒有明確的藥物或手術(shù)的方法，不過可以適當(dāng)補充一些高劑量的抗氧化劑比如，葉黃素和玉米黃質(zhì)等，可以在某種程度上穩(wěn)定病情甚至輕度提高視力。我們建議患有干性黃斑變性的患者佩戴太陽眼鏡以防止太陽光線對黃斑的更多刺激。

　　濕性老年性黃斑變性：也稱為滲出型黃斑變性，大約10%的干性老年性黃斑變性的患者可能發(fā)展成為濕性改變，臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重。在這一類型病變中，黃斑部脈絡(luò)膜產(chǎn)生異常的新生血管，這些脈絡(luò)膜的新生血管向視網(wǎng)膜方向伸展，可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜的局限性脫離或者視網(wǎng)膜下出血、滲出并且終形成瘢痕，這時會產(chǎn)生不可恢復(fù)的光感受其細(xì)胞的損傷以及視力的損傷。

　　濕性老年性黃斑變性還可以分為兩種類型，這個分型可以協(xié)助我們選擇適當(dāng)?shù)姆桨?，尤其是對光動力學(xué)激光(PDT)的選擇。

　　隱匿性：視網(wǎng)膜下的新生血管不是非常突出，滲出也不是很明顯，對視力的損傷不是特別嚴(yán)重。

　　典型性：視網(wǎng)膜下的新生血管生長以及瘢痕形成邊界非常清晰，這一類型可造成視力的嚴(yán)重喪失。

　　臨床癥狀

　　患者常常有無痛性緩慢的視力下降，偶然會有突然視力下降。早期患者會主訴視物變形，中心視力下降，晚期視力會嚴(yán)重下降，色覺有明顯改變以及對比敏感度下降等。當(dāng)凝視格子樣物體時會感覺格子的變形。我們常常會在體檢時發(fā)現(xiàn)老年性的黃斑改變，但這時候患者往往沒有任何自覺癥狀。視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜熒光造影可以準(zhǔn)確地判斷您黃斑病變的程度。

　　病因及危險因素

　　年齡： 大約有10%的66到74歲的老年人有黃斑變性的一些表現(xiàn)。75到85歲發(fā)現(xiàn)率 增加到30%。

　　家族史：具有家族史的病例患有嚴(yán)重的老年性黃斑變性的機會為50%，而沒有家族史的發(fā)病率僅為12%。

　　黃斑變性基因：目前正是有多個基因參與老年性黃斑變性的形成，預(yù)示著基因的廣泛前景。

　　白色人種(尤其是女性)是該病的高發(fā)人群，某些藥物中毒反應(yīng)也可以導(dǎo)致黃斑的類似改變。

　　新的證據(jù)顯示吸煙是老年性黃斑病變的非常危險因素，而且證明25%的患者有吸煙史。另外具有這類疾病家族史的人群以及高血壓，肥胖的人也是此病的高危險因素。

　　有些研究還顯示過度地在陽光下曝露也是老年性黃斑病變的危險因子之一，不過這個結(jié)論還沒有得到終的證實。另外，高脂肪飲食也可能是產(chǎn)生該病的危險因子之一。

　　肥胖和缺乏運動的患者所患有的老年性黃斑變性的程度比正常體重以及每周都進行規(guī)律的運動的患者的病情明顯較重。

　　目前還沒有治愈老年性黃斑變性的好辦法，但是有一些可能延緩它的發(fā)展甚至?xí)休p度的視力提高。

　　干性老年性黃斑變性：還沒有非常有效的，但是一些營養(yǎng)物質(zhì)的補充可能延緩病情的進展。一些含有以下元素—鋅、葉黃素、玉米黃質(zhì)以及維生素A、C、E的復(fù)合制劑可能會降低黃斑變性的發(fā)生以及發(fā)展成為濕性病變的可能。大劑量的抗氧化劑和鋅對延緩甚至阻止黃斑病變的發(fā)生已經(jīng)被得到廣泛的認(rèn)可。目前，關(guān)于歐米伽-3脂肪酸，還有在一些綠葉類蔬菜中含有的葉黃素和玉米黃質(zhì)是否對老年性黃斑變性具有防治作用的研究還正在進行當(dāng)中。

　　濕性老年性黃斑變性：的目的為阻止異常的新生血管的生長，防止視力的進一步下降。目前有兩種主要的方法：光動力學(xué)激光(PDT)和眼內(nèi)抗新生血管藥物(ANTI-VEGF)注射。

　　光動力學(xué)：是將一種特異的光敏劑注射到患者的血液中，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜是，用波長為689nm的激光照射以及發(fā)光敏劑，從而破壞異常的新生血管。由于新生血管對這類光敏劑有較強的親和力，因而對正常的視網(wǎng)膜組織沒有損傷，因此可以用來老年性黃斑病變，特別是黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)。

　　抗新生血管生成因子(ANTI-FEGF)：可以停止新生血管的形成和生長，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下的滲漏并且延緩視力的下降。目前在國外廣泛使用的抗新生血管生成因子有：Macugen,Lucentis和Avastin。

　　中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是以黃斑部及其附近局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離為特征的常見眼底病變，國內(nèi)臨床上常簡稱“中漿”。本病的我國發(fā)病率較高，為常見的眼底病之一。病者大多為中青年人，男性多于女性。90%以上單眼受害，左右眼無差別。大多能在3～6個月內(nèi)自行恢復(fù)，本病是一種自限性疾病，但易復(fù)發(fā)，多次反復(fù)后可導(dǎo)致視力不可逆損害。

　　【病因及發(fā)病機制】

　　該病原因不明。近來研究表明除血清中兒茶酚胺濃度升高外，與外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。常于有誘發(fā)因素如睡眠不足、壓力大、情緒波動等時發(fā)病。有作者發(fā)現(xiàn)患者尿中兒茶酚胺排泄量增加。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變系色素上皮的緊密連接即視網(wǎng)膜外屏障的病變，即外屏障被破壞，而并非色素上皮細(xì)胞死亡。近年來臨床應(yīng)用ICGA眼底血管造影發(fā)現(xiàn)中漿不僅有RPE滲漏性改變，更主要是相應(yīng)區(qū)域的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管遲緩充盈或高灌注，通透性增強，推測該病可能是由于某些因素導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管痙攣或閉塞，引起脈絡(luò)膜血管的灌注異常，周圍脈絡(luò)膜血管代償性擴張，通透性增高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損，液體積聚于視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮之間。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1、視功能改變及檢查所見

　　患者自覺突然出現(xiàn)單眼視力輕度下降、視物變暗或色調(diào)發(fā)黃、變形或小視，并有中央相對暗區(qū)。用Amsler方格表也容易檢出。

　　2、檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡檢查所見

　　眼部無炎癥表現(xiàn)，眼底黃斑部可見圓形或類圓形約1～3PD大小、顏色稍灰、微隆起的病變，邊緣可見弧形光暈，中央凹反光消失。有時在裂隙燈間接檢眼鏡下可見該處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮很淺的脫離。日久，其間視網(wǎng)膜下可有多數(shù)細(xì)小黃白點。恢復(fù)期逐漸出現(xiàn)輕度色素不均勻。愈后視力恢復(fù)，但仍可遺留視物變形和小視現(xiàn)象。

　　3、眼底血管熒光造影(FFA)檢查：

　　活動病變時熒光素血管造影可見病變?nèi)?nèi)強熒光點隨造影時間的延長而滲漏，強熒光點逐漸擴大(墨漬彌漫型)或炊煙狀。

　　光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查：

　　顯示黃斑神經(jīng)上皮與色素上皮間出現(xiàn)液腔，即視網(wǎng)膜淺脫離，而非視網(wǎng)膜水腫。

　　1、激光光凝 激光光凝滲漏點是本病療法。光凝后約一周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開始消退，2～3周內(nèi)消失。但本病是一種自限性疾病，有自愈傾向，如果激光光凝使用不當(dāng)，反而給病者造成災(zāi)難性結(jié)果。因此，如何正確應(yīng)用激光光凝極為重要。綜合國內(nèi)外文獻，適應(yīng)證如下。

　　⑴有明顯熒光滲漏，滲漏點位于視盤-黃斑纖維束以外，離中心小凹500μm以上，漿液性脫離嚴(yán)重者;

　　⑵有面積較大的神經(jīng)上皮層脫離，伴有直徑1PD以上的色素上皮層脫離者;

　　⑶病程三個月以上仍見到熒光滲漏，并有持續(xù)存在的漿液性脫離者。

　　2、藥物 如維生素C、E，蘆丁，安絡(luò)血等減少毛細(xì)血管通透性藥，可以試用。睡眠不良者，可口服鎮(zhèn)靜劑。 腎上腺皮質(zhì)激素可以誘發(fā)本病或使神經(jīng)上皮層下漿液性漏出增劇，甚至形成泡狀視網(wǎng)膜脫離(bullous retinal detachment)，禁用。其機理不明，有人推測可能是激素使色素上皮細(xì)胞間的封閉小帶松解所致。

　　3、注意事項 避免腦力及體力過度疲勞，對本病的和防止復(fù)發(fā)方面也有重要意義。

　　(一)概述

　　腎炎，無論是急性腎炎還是慢性腎炎，當(dāng)引起血壓升高時，即有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變。其病變程度與血壓升高的速度、血壓的高低和血壓升高持續(xù)的時間有關(guān)。其病變與高血壓所致眼底改變的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制相似。

　　(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、實驗室檢查有腎功能不全，同時有高血壓。

　　2、多為雙側(cè)，但兩眼輕重程度可有不同。

　　3、視網(wǎng)膜病變基本與高血壓眼底改變相似，也可分為四期。如果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜棉絮狀滲出或視乳頭水腫，則預(yù)后較差(圖4 – 196)。

　　(三)原則

　　1、控制腎臟疾病，控制高血壓。

　　2、對癥視網(wǎng)膜病變。

　　(四)治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　1、病情停止進展。

　　2、視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫吸收。